治伤寒的白虎汤

　　[用法]  上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

　　[功用]  清热生津。

　　[原书主治]

　　(1)伤寒，脉浮滑，以表有热，里有寒，白虎汤主之 (《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)。

　　(2)三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿……若自汗出者，白虎汤主之 (《伤寒论·辨阳明脉证并治》)。

　　(3)伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之 (《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》)。

　　[主治病证]  阳明气分热盛。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数。

　　[方解]  原书指出本方证的病因有，一是失表，或汗出不透，郁而化热。如“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)。二是邪热内盛，津液为热迫外泄，如“阳明病，外证云何?答曰：身热自汗出，不恶寒，反恶热也”(《伤寒论·辨阳明病脉证并治》)。

　　根据以上病因、病机，故本方在原书主治证见有以下特点：一是邪热内盛，而致壮热不恶寒，脉洪大或滑大或滑数。二是热迫外越而有热汗自出。三是热伤津液，于是烦渴引饮。四是热郁不达，而现阳明热甚，并发脉滑肢厥的真热假寒证。五是二阳合病，侧重于阳明热势充斥，津液耗伤，表现为阳明热证为主，伴见腹满、口不仁、面垢、谵语、遗尿、自汗出等，均为阳明热盛所见，与阳明里实犹有不同。

　　本方在后世温病学说中辨证使用：如“上焦太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之 (《温病条辨·卷一》)”，“上焦暑温，形似伤寒，但有脉洪大而数，左脉反小于有，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之”(《温病条辨·卷一》)。中焦阳明病“下后无汗，脉浮洪者，白虎汤主之”(《温病条辨·卷二》)。温病学使用白虎汤证的病机，仍渊源于《伤寒论》，不外是阳明气分热盛，表里蒸灼津伤。用本方一以清阳明内盛邪热，一以滋润内耗阴津。

　　总之，本方证邪既离表入里，故不可发汗；虽里热炽盛但尚未至腑实便秘，故不宜攻下。根据《素问·至真要大论》“热者寒之”的治疗原则，当选用大清里热之品。然因热盛伤津，若用苦寒直折，则恐伤津化燥，愈伤其阴。正如柯琴所说：“土燥火炎，非苦寒所能治矣。经曰：甘先入脾。又曰：以甘泻之，……以是知甘寒之品，乃泻胃火、生津液之上剂也”（《伤寒来苏集》）。因此，针对无形邪热弥漫，热盛津伤，当以甘寒滋润、清热生津而立法治之。

　　方中石膏为君，取其辛甘大寒，辛能透热，寒能胜热，故能外解肌肤之热，内能清肺胃之火，甘寒相合，又能除烦生津以止渴，可谓一举三得。如张锡纯认为石膏：“寒凉之力远逊于、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效则远过于诸药……诸葛亮药之退热，以寒胜热也，而石膏之退热，逐热外出也。是以将石膏煎服之后，能使内蕴之热息息自毛孔透出”（《医学衷中参西录》）。配知母苦寒以清热泻火，质润以滋阴为臣；用甘草、粳米护胃和中为佐，庶乎大寒之品，无伤脾胃之虞；甘草调和诸药，兼作使药。诸药配伍，共成清热生津，止渴除烦之剂，使其热清烦除，津生渴止，由邪热内盛所致之主证自解。

　　本方不用苦寒直折以泻火，是由于热盛津伤，阴已不足，迳用苦寒直折，难免苦燥伤阴；不用苦寒攻下，是由于里热虽盛，但尚未成实，早投苦寒攻下，徒伤无病之所，故用清里除热，苦寒直折，苦寒攻下皆非所宜。

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